醫局卓健系統有別調亂病人造影報告
醫院管理局:
2017年08月16日
醫管局總辦事處於七月二十日接獲博愛醫院通報,醫生在當日檢視電子病歷系統內一名病人的病歷時,發現其中一份造影報告屬於另一名病人。醫管局十分關注事件,相關部門立即跟進及調查,發現兩名病人曾於去年(二○一六年)十二月參加公私營合作計劃,同日在卓健診斷及放射中心(佐敦)接受造影診斷服務,兩人的造影診斷報告獲系統編配相同檔案紀錄編號。其後,診斷報告連同可識別病人身分的資料編配成電子檔案,透過「造影影像分享先導計劃」經電子平台傳送及上載至醫管局的電子病歷系統。

  初步調查顯示,卓健診斷及放射中心(佐敦)的造影系統每次在重新啟動後,均會將非作識別用途的造影診斷報告編號重設及重覆使用。由於雙方系統有別,在醫管局的電子病歷系統抽取並儲存有關電子檔案中的造影診斷報告時,會將較後上載至系統的報告檔案,取代早前已載入於系統內並擁有相同編號的報告檔案。因此首名獲載入報告檔案的病人病歷紀錄出現混淆情況。

  為安全起見,醫生再次檢視首名病人的臨床紀錄,包括電子病歷系統內的造影影像及其他檢查報告等,確定均屬該病人,病人亦已獲得適切治療。醫管局亦已立即跟進,更正該份儲存在病人病歷內的造影報告檔案,確保病人往後治療不受影響。

  醫管局亦即時與卓健醫療緊密聯繫,覆核所有由卓健診斷及放射中心(佐敦)上載的電子檔案內的造影診斷報告及影像,發現自二○一二年至今年七月,另有六份造影診斷報告出現同樣情況。醫管局已再次覆檢有關病人的臨床治療計劃,確定所有病人的治療恰當。另外,醫管局與卓健醫療深入了解雙方電子病歷系統,卓健醫療已重新提供相關病人報告檔案,更正醫管局電子病歷系統內紀錄,並已於七月三十一日調整有關資訊系統,加強與醫管局系統的兼容性。

  醫管局亦已完成檢視其餘30間參與「造影影像分享先導計劃」的私營醫療機構的報告檔案,並未發現同類情況。醫管局正全面檢視電子病歷系統及相關電子平台,會因應需要進行提升,避免同類事件再次發生。

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