威院公布藥物事故調查結果

威爾斯親王醫院今天（9月22日）公布涉及73歲女病人的藥物事故調查結果。調查委員會認為，事件中的當值駐院醫生與實習醫生溝通不足，加上實習醫生未有依程序核實病人身分，導致重複處方，令病人病情惡化，最終不治。



院方就事故再向病人家屬致以深切慰問及歉意，並會為此不幸事故負責，以及繼續與家屬保持密切溝通。



署理食物及衞生局局長梁卓偉表示，醫護人員應嚴格遵守配發藥物程序及指引，確保正確處理病人藥物。醫院管理局和醫院管理層應詳細研究報告內容及積極跟進建議，改善關於病人治療的文字紀錄及電子病歷紀錄列印本的處理程序，防止同類事件再度發生。



他說，事件難免影響公眾對醫院服務的信心，但相信醫管局的醫護人員會繼續發揮專業精神，盡心服務市民。




該名患有糖尿病、高血壓、主動脈瓣狹窄、心臟病、慢性腎衰竭及貧血的病人，於7月8日晚上因氣促及雙腳水腫到急症室求診，翌日凌晨轉送內科病房留醫。




負責收症的駐院醫生評估後，於病人病歷紀錄寫上「恢復用慣常藥物，停用素果錠，靜脈注輸來適泄」，並把其慣常藥物抄寫在病人藥單上，然後吩咐當值實習醫生跟進。




委員會發現，該實習醫生閱讀病歷紀錄後，誤以為駐院醫生指示她於已填寫的藥單上，再額外填上病人的慣常藥物。她把一張放在醫生工作站的病人電子病歷紀錄列印本上所列的藥物，抄寫在藥單上，惟該列印本屬另一名較早前入院的病人。




病人於當天早上約7時30分派藥時段，已服用有關藥物。早上約10時30分當值醫生巡房時，發現有關抄寫錯誤，即時通知病房護士停止再派發有關藥物予病人，並密切監察病人情況。早上約11時，病人血壓下降，醫生為其輸注血管加壓劑，並轉送病人到加護病房接受嚴密觀察及治療。病人血壓很快回升至入院時水平，但其情況持續危殆，兩天後不治。




委員會建議改善關於病人治療的文字紀錄，需清楚註明已完成的程序及尚待處理的程序；並規範電子病歷紀錄列印本的處理及存檔程序。




院方接納委員會報告並將跟進有關建議，又向病人家屬解釋調查報告詳細內容，以及向他們再致以慰問。個案已呈報死因裁判官，院方會配合調查工作。




醫管局總辦事處已接獲調查報告，會詳細研究報告內容，並確保威爾斯親王醫院盡快落實各項建議措施，防止同類事件再發生。