明愛公布輸血事故調查報告

明愛醫院今天（11月9日）公布輸血事故調查結果。調查委員會認為事故的根本原因，是兩名化驗室職員對配血程序的關鍵控制點的理解及執行不足，部門對員工的持續監察及系統性培訓不足，令員工未能統一有關血庫工作程序。

事件中的64歲女病人患有腰椎管道狹窄及脊柱側彎症，需要接受手術。女病人8月9日入住明愛醫院，8月12日進行手術前配血程序，8月15日進行手術後因嚴重失血需接受輸血。

病人後來轉送廣華醫院接受治療。廣華醫院隨後再為病人安排配血，顯示病人血型為B型，與早前在明愛醫院的配血結果為A型血並不相符，立即通知明愛醫院跟進。

明愛醫院隨後成立專責調查委員會調查事件。委員會提出多項改善建議，包括加強職員於接收樣本及關鍵控制點的概念及確實執行「每次處理一個樣本，包括核對病人和化驗室的標籤資料及其後工序處理」的要求；指派經驗豐富職員持續監管及提供訓練予血庫員工及檢討及統一化驗員進行有關輸血前的化驗工序等。

長遠而言，委員會建議考慮引入自動配血分析儀，並連接現有化驗室資訊系統。院方已將報告提交醫院管理局總辦事處。醫管局表示，將詳細研究報告內容，並確保明愛醫院盡快落實各項建議措施。

病人目前仍在廣華醫院留醫。明愛醫院今天與病人家屬會面，交代報告內容及再次就事件致歉。